Mitgliedschaft

Ich bitte um die Aufnahme in den Verein Rheinisch-Westfälischer Augenärzte.

Der jährliche Beitrag im Verein Rheinisch-Westfälischer Augenärzte beträgt für:
niedergelassene Kollegen und Chef-/Oberärzte:		60,- €
Assistenzärzte:		15,- €
Altmitglieder:		15,- €

Titel

Name, Vorname *

Anschrift dienstl. *

PLZ, Ort dienstl. *

Anschrift privat *

PLZ, Ort privat *

Telefon dienstl *

Telefon privat *

Mobil

E-Mail *

Ich versichere *
		Augenarzt zu sein
		in augenärztlicher Weiterbildung befindlicher Arzt zu sein

		Ich bin in folgender Augenklinik tätig:
		Ich bin niedergelassene(r) Augenarzt/-ärztin

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